22 listopada 2024 roku członkini Stowarzyszenia Tulimy Mamy – Anna Kwiatek-Kucharska, wzięła udział w konferencji „Realizacja standardu opieki okołoporodowej kluczem do bezpieczeństwa i satysfakcji kobiet” zorganizowanej przez Biuro Rzecznika Praw Pacjenta, Ministerstwo Zdrowia oraz Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. W konferencji udział brały głównie specjalistki i specjaliści ochrony zdrowia – położne, lekarki i lekarze, dyrektorki i dyrektorzy, a także urzędniczki i urzędnicy decydujący o kształtowaniu praktyk w opiece okołoporodowej i przedstawicielki organizacji społecznych. Konferencja podzielona była na cztery panele. W tej relacji w pierwszej kolejności relacjonujemy szczegółowo panel organizacji społecznych, w którym brałyśmy udział, a następnie pozostałe części.
Prezentacja inicjatywy Maluchy na Brzuchy podczas konferencji
Zostałyśmy zaproszone do wzięcia udziału w panelu drugim: „Głos matek – głos pacjentek. Standardy opieki okołoporodowej – potrzeby a rzeczywistość”, w którym zabierały głos przedstawicielki organizacji społecznych. Przedstawiłyśmy wyniki monitoringu realizacji prawa do kontaktu skóra do skóry w czasie porodu przeprowadzonego ponownie w ramach inicjatywy Maluchy na Brzuchy.
Kontakt skóra do skóry jest integralną częścią porodu i dlatego przynosi wiele korzyści dla kobiet i dzieci. Ma potencjał zmniejszenia negatywnych skutków powszechnych interwencji, a jego zaniechanie lub skrócenie może zwiększyć ryzyko komplikacji. Dlatego kontakt jest chroniony zapisami Standardu Organizacyjnego Opieki Okołoporodowej, według których powinien on być nieprzerwany i trwać przynajmniej 2 godziny. Standard dopuszcza pominięcie tego kontaktu lub jego skrócenie tylko w przypadku wskazań medycznych.
Według przeanalizowanych przez nas danych, udostępnianych przez Fundację Rodzić po Ludzku na portalu gdzierodzic.info, w latach 2022-24 zaledwie 52% kobiet rodzących drogami natury miało zgodny ze Standardem kontakt skóra do skóry ze swoim dzieckiem. Co więcej, szansa na doświadczenie takiego kontaktu jest związana z miejscem zamieszkania.
W województwach, które najlepiej wypadły w tych statystykach, ponad 70% rodzących i ich dzieci ma taki kontakt w porodach drogami natury. Z kolei w województwie lubuskim, które wypadło tu najsłabiej, zaledwie 28%. Jeszcze gorzej w skali kraju wygląda realizacja kontaktu skóra do skóry w czasie cięcia cesarskiego. Tylko 6,4% kobiet i ich dzieci przychodzących na świat tą drogą miało taki szybki kontakt. Coraz powszechniejsze w ostatnich latach jest natomiast stosowanie kangurowania przez osobę bliską zamiast szybkiego kontaktu z matką, kangurowane było ponad 58% noworodków. W naszej opinii jest to przejaw dyskryminacji kobiet w opiece okołoporodowej i mamy nadzieję, że to jedynie etap przejściowy dla prawdziwego wsparcia diady matka-dziecko.
Mimo, że na przestrzeni 8 lat, które obejmuje nasza inicjatywa, realizacja Standardu w obszarze kontaktu skóra do skóry poprawiła się, nadal niezbędne są konkretne działania, aby żadna kobieta i żadne dziecko nie były dyskryminowane w realizacji swoich praw do kontaktu skóra do skóry. Dlatego przekazałyśmy zebranym nasze rekomendacje. Uważamy, że niezbędne jest przeprowadzenie analizy barier dla kontaktu skóra do skóry w każdym szpitalu w Polsce, bo tylko znając lokalne uwarunkowania, można zaproponować skuteczne rozwiązania na poziomie poszczególnych placówek. Rekomendujemy przeszkolenie personelu szpitali w zakresie znaczenia i przeprowadzania kontaktu skóra do skóry. Szkolenia takie powinny objąć osoby sprawujące opiekę nad rodzącymi i noworodkami – położne, lekarze różnych specjalizacji (położników, anestezjologów, neonatologów), ale także kadrę zarządzającą, tak aby cały zespół miał wspólny fundament do wprowadzania zmian na lepsze. Ostatnią z naszych rekomendacji jest przeprowadzenie szerszych działań edukacyjnych skierowanych do kobiet w ciąży i ich bliskich, tak aby odłożenie rutynowego ważenia i mierzenia dziecka czy badania lekarskiego i priorytet dla kontaktu skóra do skóry nie budziły strachu oraz były akceptowane jako pozytywna zmiana.
Więcej informacji o kontakcie skóra do skóry znajdziesz na stronie Maluchów Na Brzuchy w aktualnym raporcie.
Wystąpienie Fundacji Rodzić po Ludzku – realizacja Standardu w Polsce
Panel poprowadziła Joanna Pietrusiewicz – Prezeska Fundacji Rodzić po Ludzku. W wystąpieniu otwierającym panel przedstawiła dane z ankiety „Głos matek”, skupiając się na przestrzeganiu Standardu w zakresie planu porodu, ograniczenia medykalizacji, uzyskiwania zgody oraz o przejawach przemocy położniczej.
„Głos Matek” to stały monitoring opieki okołoporodowej w polskich szpitalach prowadzony od 2018 roku w oparciu o ankietę. Ankietę tę wypełnia około tysiąc kobiet miesięcznie, a łącznie już ponad 125 tysięcy kobiet przekazało w ten sposób informacje o swoim doświadczeniu porodu w polskim szpitalu. Na podstawie odpowiedzi kobiet w ankiecie powstaje Ranking Szpitali Gdzie Rodzić po Ludzku, a także szczegółowe raporty dla szpitali. Fundacja Rodzić po Ludzku regularnie przekazuje także raporty i analizy decydentom w obszarze opieki okołoporodowej.
Dane z ostatnich lat wskazują, że coraz więcej kobiet przygotowuje plan porodu (61% w 2024 roku w porównaniu z 54% w 2021), dodatkowo stale 11-12% kobiet otrzymuje plan porodu w szpitalu. Coraz częściej ten plan porodu jest omawiany przez położną (64% w 2024 w porównaniu z 42% w 2021), jest to ważny wyznacznik jakości opieki okołoporodowej – komunikacji między kobietą a osobami sprawującymi opiekę.
Jeśli chodzi o wsparcie fizjologii, z danych wynika, że więcej kobiet rodzi w pozycjach wertykalnych, a w 2024 najczęściej deklarowaną pozycją była pozycja na boku (37%) w 2021 była to pozycja półsiedząca (45%), która nie jest pozycją wertykalną. Tylko 9% kobiet zadeklarowało, że pozycja została im narzucona przez lekarza lub przez położną, to znaczący spadek w porównaniu z 23% w roku 2021.
Niezmiennie wysokie są statystyki interwencji w porodzie. 45% kobiet zarówno w roku 2021 jak i 2024 zadeklarowało, że ich poród był indukowany, a odsetek kobiet, które przyjmują w czasie porodu syntetyczną oksytocynę utrzymuje się na poziomie ponad 60%, mimo zapisów Standardu, które miały przeciwdziałać zbędnym interwencjom.
W obszarze pozyskiwania zgody na badania i interwencje dobrym papierkiem lakmusowym jakości opieki jest pytanie ankiety „Głos Matek” o przebieg badania wewnętrznego w czasie porodu. Znacznie liczniejsza grupa ankietowanych wskazała, że przed wykonaniem badania wewnętrznego były pytane o zgodę za każdym razem, w roku 2021 było to zaledwie 49% a w 2024 – 73%, co wskazuje na poprawę realizacji praw pacjenta i mniej naruszeń nietykalności cielesnej w czasie udzielania świadczeń.
Z danych zebranych przez Fundację wynika, że mimo medykalizacji, poprawia się ogólna ocena doświadczenia porodowego. W roku 2021 aż 20% kobiet wskazało, że ich poród był negatywnym lub traumatycznym doświadczeniem, a tylko dla 8% poród był ekstatycznym doświadczeniem. W roku bieżącym te proporcje tych dwóch grup wyrównały się: 13% wskazało poród jako doświadczenie negatywne lub traumatyczne, a 12% znalazło się w grupie wskazującej na poród jako ekstatyczny.
Joanna Pietrusiewicz zakończyła swoje wystąpienie cytatami z komentarzy otwartych kobiet opisującymi trudne doświadczenia i przemocowe zachowania personelu oraz apelem do zebranych o reagowanie w sytuacji, kiedy położne czy lekarze widzą, że inne osoby w zespole dopuszczają się zachowań naruszających prawa kobiet.
Wystąpienie Fundacji Matecznik – realizacja Standardu w Wielkopolsce
Jako druga głos zabrała Alicja Nowaczyk – Prezeska Fundacji Matecznik. W swojej prezentacji skupiła się na realizacji Standardu w Wielkopolsce na podstawie monitoringu „Głos matek”, ale także doświadczeń Wielkopolanek bezpośrednio zgłaszających się do Fundacji Matecznik. Prezentację otworzyło przedstawienie zakresu działań Fundacji Matecznik. Następnie panelistka przytoczyła cytaty z opisami negatywnych doświadczeń kobiet, opisujące nacięcie krocza bez zgody oraz niestosowne komentarze, jakie usłyszały rodzące. Prezeska Matecznika podsumowała także odczucia, z jakimi często zostawia kobiety opieka okołoporodowa, są to m.in.: poczucie bycia przeszkodą w realizacji procedur, bycia niekompetentną, samotność, dezorientacja, bycie pominiętą w podejmowaniu decyzji czy poczucie winy.
Alicja Nowaczyk zaprezentowała także dane od Fundacji Rodzić po Ludzku, z monitoringu „Głos Matek”. Przedstawiła odpowiedzi kobiet na pytanie o to, czy czuły się wystarczająco poinformowane o różnych aspektach opieki i stanu zdrowia swojego lub dziecka. Zaledwie 38% kobiet rodzących w latach 2022-24 w województwie wielkopolskim czuło się zdecydowanie dobrze poinformowanych o tym, kto sprawuje nad nimi opiekę. W pozostałych kategoriach było to około 50% ankietowanych, niestety w każdym aspekcie opieki było przynajmniej kilkanaście procent kobiet, które informowanie oceniły na poziomie złym lub bardzo złym.
Kwestia uzyskiwania zgody przez personel medyczny została omówiona na przykładzie zgody na badanie wewnętrzne i zgody na nacięcie krocza. Z danych wynika, że tylko 60% kobiet było pytanych o zgodę na badanie wewnętrzne za każdym razem, 16% nie było pytane w ogóle. 43% ankietowanych, które planowały poród drogami natury, miało nacięte krocze z czego aż 9% bez zgody.
Wysoki odsetek ankietowanych zadeklarował także naruszenia w zakresie komunikacji takie, jak: wypowiadanie przez personel niestosownych komentarzy (16%), wywyższanie się, traktowanie kobiety z góry (11%), nieodpowiadanie na pytania (8%), wyśmiewanie (6%) i krzyczenie lub podnoszenie głosu (6%).
Na zakończenie swojego wystąpienia Prezeska Fundacji Matecznik przytoczyła słowa kobiet, które opisały swoje pozytywne doświadczenia. W tych krótkich relacjach wybrzmiewała przede wszystkim dobra komunikacja i wysiłek włożony przez położne w budowanie relacji z kobietami. Odpowiedzią na potrzeby kobiet są „Kompetencje Serca”, które to hasło znalazło się na ostatnim slajdzie prezentacji.
Trzecią w kolejności była już omówiona prezentacja Anny Kwiatek-Kucharskiej, członkini naszego Stowarzyszenia podsumowująca Maluchy Na Brzuchy 2024.
Wystąpienie Fundacji Mlekiem Mamy – opieka laktacyjna w Polsce
Jako czwarta głos zabrała Marlena Świrk – Prezeska Fundacji Mlekiem Mamy.
Jej wystąpienie koncentrowało się na opiece laktacyjnej i problemach wskazywanych przez kobiety zarówno podczas pobytu w szpitalu, jak i w późniejszych miesiącach. Panelistka zwróciła uwagę na teorię, podstawy prawne opieki laktacyjnej w Polsce, których możemy szukać już od lat 90-tych XX wieku, od ówczesnej wersji ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, a także w kolejnych aktach prawnych, badaniach naukowych dotyczących laktacji przeprowadzonych w Polsce (42 publikacje od 2006 roku), rekomendacjach i wytycznych takich, jak „Program wczesnej stymulacji laktacji dla ośrodków neonatologicznych i położniczych III poziomu referencyjnego” z 2014 roku.
W świetle tych informacji Prezeska Fundacji Mlekiem Mamy omówiła realizację teorii w praktyce. Wspomniała o zapisach Standardu regulujących opiekę laktacyjną położnej jeszcze w szpitalu, a następnie zestawiła zapisy ze statystykami z monitoringu „Głos Matek” Fundacji Rodzić po Ludzku. Z danych wynika, że chociaż 75% kobiet otrzymało wsparcie w przystawieniu dziecka na sali porodowej, a 52% zadeklarowało, że personel z własnej inicjatywy pomagał i uczył, jak karmić piersią, 58% noworodków było dokarmianych tak zwanym pokarmem modyfikowanym. Jednocześnie dane wskazują, że część kobiet czuje się zmuszona do karmienia piersią (30%) a część do karmienia sztuczną mieszanką (18%).
Z badania przeprowadzonego przez Fundację Mlekiem Mamy w 2018 wynika, że wśród kobiet karmiących dzieci preparatami do żywienia niemowląt tylko 19,5% ankietowanych karmiło wyłącznie sztucznie, a większość (80,5%) karmiła mieszanie, czyli kontynuowała w jakimkolwiek stopniu karmienie piersią lub swoim odciągniętym pokarmem. Zdaniem Marleny Świrk wskazuje to na dużą grupę kobiet w Polsce, które chcą karmić piersią, ale nie są w stanie swoich celów laktacyjnych zrealizować.
Z danych zebranych w kampanii „Karmię! mam prawo!” opublikowanych w 2023 roku także wynika, że większość kobiet chce karmić piersią (97%), jednak aż 70% noworodków jest dokarmianych sztuczną mieszanką jeszcze w szpitalu, w 38% szpitali znajdują się reklamy produktów zastępujących mleko kobiece (70% ankietowanych spotkało się z nimi w placówkach ochrony zdrowia). Duże grupy kobiet wykazały, że w czasie karmienia piersią spotkały się z barierami w karmieniu piersią takimi, jak: zalecenie wprowadzenia u siebie diety eliminacyjnej (45%), sugestią zakończenia karmienia bez ważnej przyczyny (47%), odmową udzielenia świadczeń z powodu karmienia piersią (44%). 22% kobiet czuło się dyskryminowanych z powodu karmienia piersią.
Z tych danych wynika, że opieka laktacyjna w Polsce albo nie jest dostępna, albo jest nieprofesjonalna (niestosowne uwagi na temat karmienia przez kobietę wypływające z własnych przekonań lekarza/położnej zamiast porady medycznej). Przepisy, które obowiązują, nie są przestrzegane i nie ma kontroli realizacji prawa. Brakuje także jednolitego postępowania we wczesnym żywieniu niemowląt i podawania preparatów do wczesnego żywienia niemowląt. Szpitale Przyjazne Dziecku nie są dodatkowo wynagradzane. Marlena Świrk zwróciła uwagę, że dostęp do preparatów i ich cena jest niższa niż prowadzenie banku mleka kobiecego, w krótkiej perspektywie placówce bardziej opłaca się podawać noworodkom mieszankę. Nie ma dostępu do specjalistycznej porady laktacyjnej, a takiej porady potrzebuje coraz więcej dzieci, między innymi dlatego, że więcej jest cięć cesarskich. Kobiety i dzieci powinny mieć dostęp do zespołów złożonych z lekarzy, położnych, terapeutów wczesnego rozwoju czy neurologopedów tak, żeby otrzymać holistyczną opiekę.
W opinii Fundacji Mlekiem Mamy kobiety oczekują przestrzegania obowiązującego prawa, kompetencji w poradnictwie i podmiotowego traktowania przez osoby udzielające opieki laktacyjnej, także w sytuacjach szczególnych – laktacja występuje również po stracie dziecka. Niezbędne jest wprowadzenie monitoringu realizacji Standardu.
Podstawą opieki powinno być „Primum non nocere” – po pierwsze nie szkodzić. W kontekście karmienia piersią jest to powstrzymanie się przez lekarzy i położne od komentowania decyzji kobiety o karmieniu piersią i udzielanie porad w swojej dziedzinie. Następnie panelistka zwróciła uwagę, że także obecnie kobiety słyszą niestosowne komentarze na temat swoich piersi czy zdolności wykarmienia dziecka i nadal są poddawane przestarzałym, szkodliwym praktykom takim jak ściskanie brodawki sutkowej. Te negatywne doświadczenia mogą skutecznie zniechęcić do karmienia piersią. Opieką muszą być objęte wszystkie kobiety i dzieci, nie tylko jeśli jest to pierwszy poród, co w opinii Prezeski Fundacji Mlekiem Mamy jest też powszechną praktyką i szkodliwym założeniem.
Wystąpienie Fundacji Czułość – opieka nad kobietami w sytuacjach szczególnych
Jako ostatnia w panelu głos zabrała Joanna Frejus – Prezeska Fundacji Czułość. W swoim wystąpieniu przedstawiła opiekę nad kobietami w sytuacjach szczególnych i wyniki monitoringu opieki nad kobietami w sytuacji poronienia.
Panelistka rozpoczęła od przedstawienia działania Fundacji Czułość i swojej jako psychoterapeutki obejmującej opieką osoby w okresie okołoporodowym. Swoje wystąpienie rozpoczęła od zwrócenia uwagi na to, jak bardzo doświadczenie porodu, karmienia piersią i wczesnego macierzyństwa zapada w pamięć, przytoczyła przykład kobiet cierpiących na chorobę Alzheimera, które nie rozpoznają swoich dorosłych dzieci, ale bez trudu przypominają sobie poród czy karmienie ich piersią. Następnie Joanna Frejus odniosła się do tego, jak trudne dla zebranej publiczności może być skupienie uwagi podczas całego panelu zwłaszcza wypełnionego treściami skoncentrowanymi na problemach i niedociągnięciach w opiece okołoporodowej. Opisała mechanizm obronny, jaki może się pojawić, jeśli uznajemy, że te negatywne informacje są skierowane do nas – chęć zaprzeczenia, wyłączenia się z odbierania, wyśmiewania czy zdewaluowania przekazu. Zaapelowała o zachowanie otwartości na dialog, ponieważ zarówno panelistki z organizacji społecznych, jak i zebrane na sali uczestniczki i uczestnicy konferencji mają wspólny cel – poprawę opieki okołoporodowej w Polsce dla dobra kobiet i dzieci.
Następnie Prezeska Fundacji Czułość przedstawiła statystyki dotyczące sytuacji szczególnych w Polsce. Szacuje się, że 10-15% ciąż kończy się poronieniem, czyli każdego roku 40 tysięcy kobiet doświadcza poronienia. 1700 kobiet rodzi martwe dziecko. Panelistka zwróciła uwagę, że nie o wszystkich takich doświadczeniach wiemy, są to dane szacunkowe, a opieki w mniejszym lub większym stopniu potrzebują także osoby bliskie kobiety. Przybliżone zostały zapisy Standardu obowiązujące w sytuacji szczególnej. Osoba roniąca ma prawo do obecności osoby bliskiej, pomocy psychologicznej, pomocy laktacyjnej, zrozumiałej informacji o stanie zdrowia i przysługujących jej prawach, wsparcia duchownego swojego wyznania, przebywania w sali, w której nie przebywają kobiety po szczęśliwych porodach lub spodziewające się dziecka oraz do pożegnania się z dzieckiem, jeśli wyrażą potrzebę. Joanna Frejus zwróciła uwagę na to, że w kontekście pożegnania z dzieckiem najważniejsze są potrzeby kobiety i jej odczucia niezależnie od przekonań personelu czy momentu, w którym nastąpiło poronienie. Prelegentka podkreśliła także, że również w sytuacjach szczególnych osoby sprawujące opiekę mają obowiązek przedstawić się i wyjaśnić kobiecie swoją rolę w opiece nad nią, pytać o potrzeby i oczekiwania, pytać o zgodę na wykonywanie badań i procedur oraz dbać o poszanowanie intymności i godności.
W kolejnej części wypowiedzi Joanna Frejus odniosła się do raportu Najwyższej Izby Kontroli z 2019 roku poświęconego właśnie opiece w sytuacjach szczególnych. We wszystkich 37 skontrolowanych szpitalach nie zapewniono kobietom odpowiedniej opieki. Podstawowym wykrytym problemem było ograniczenie opieki do minimum niezbędnej pomocy medycznej bez dostatecznej empatii ze strony personelu i bez pełnej informacji. W czterech placówkach nie zapewniono dbałości o prawo do poszanowania intymności i godności, a w pięciu (14%) kobiety w sytuacjach szczególnych musiały przebywać na salach z kobietami w ciąży lub w połogu po szczęśliwych porodach. W żadnym ze szpitali nie było pokoju, w którym kobiety mogłyby się pożegnać ze zmarłym dzieckiem. Większość szpitali nie zapewniało dostatecznie wsparcia psychologa.
Raport Fundacji Czułość z 2022 także wskazuje na problemy w opiece nad kobietami w sytuacji poronienia. W badaniu tym wzięło udział ponad 1000 osób z doświadczeniem poronienia w ostatnich pięciu latach. Podczas opieki w szpitalu 42% ankietowanych nie czuło się włączonych w proces podejmowania decyzji w czasie opieki, 43% nie otrzymało wystarczającej informacji o swoim stanie zdrowia, 69% nie zostało zapytanych o swoje potrzeby i oczekiwania. Niemal połowa ankietowanych (46%) czuła, że personel medyczny nie jest dostępny w razie potrzeby. Joanna Frejus zwróciła uwagę, że ta sytuacja znajduje odzwierciedlenie w doświadczeniu wielu Polek, które ronią same na podłogę w szpitalnej łazience. Mimo obowiązku zatrudniania w szpitalach psychologów, 68% ankietowanych nie mogło skorzystać z pomocy psychologicznej. Być może wynika to z faktu, że obowiązek zatrudnienia psychologa na pół etatu mają szpitale III stopnia referencyjności, a do poronienia może dojść w czasie, kiedy psycholog nie jest obecny na oddziale. Ankietowane negatywnie opisują także informowanie: 67% nie została poinformowana o przysługujących jej prawach, 80% o możliwości uzyskania wsparcia psychologicznego po wyjściu ze szpitala, 88% o miejscach i organizacjach udzielających wsparcia po doświadczeniu poronienia. Panelistka zwróciła uwagę na fakt, że wywołanie poronienia jest procedurą, po której kobieta opuszcza placówkę często po 24 godzinach, więc zaopiekowanie tej straty prawdopodobnie dopiero przed nią i mogłaby skorzystać pomocy organizacji społecznych, takich jak Fundacja Czułość, Fundacja Matecznik czy Fundacja Rodzić po Ludzku. Podobnie jak w opiece okołoporodowej ankietowane wskazują na problemy w komunikacji i uzyskiwaniu zgody. 29% ankietowanych nie było pytanych o zgodę za każdym razem, kiedy wykonywano badanie lub inną procedurę, 30% nie spotkało się ze spokojną i wzbudzającą zaufanie postawą personelu, 33% zadeklarowało brak poszanowania godności i intymności przez personel. Najgorzej wypada przedstawianie się i wyjaśnianie swojej roli w opiece, aż 52% ankietowanych stwierdziło, że personel tego nie robił. Niska jest także dostępność opieki laktacyjnej, aż 79% kobiet w sytuacjach szczególnych nie miało takiej opieki. Kobietom nie udziela się także informacji o przysługujących im prawach i zabezpieczeniu społecznym.
Na zakończenie Joanna Frejus przytoczyła odpowiedzi na pytanie „Czego zabrakło podczas pobytu w szpitalu?”. Najliczniejsze grupy ankietowanych wskazały, że zabrakło: empatii, pocieszenia i zrozumienia (51%), czasu na oswojenie się z otrzymanymi informacjami (40%) i traktowania podmiotowego w opozycji do koncentrowania się na ciąży / płodzie / dziecku, którego doświadczyły ankietowane (31%). Zaledwie 21% ankietowanych stwierdziło, że „wszystko było w porządku”. Przedstawiła także cytaty wybrane spośród kilku tysięcy, które przekazały osoby roniące i które ilustrował przestawione braki w opiece.
Przedstawiając rekomendacje Fundacji Czułość jej Prezeska zwróciła uwagę na fakt, że chociaż Standard obowiązuje od kilkunastu lat nadal nie jest realizowany, a obecne prace mogą dopiero doprowadzić do uzupełnienia o prawa osób roniących. Zapytała, ile lat zajmie realne wdrożenie do praktyki zapisów Standardu? Rekomendacje Fundacji Czułość obejmują: szkolenia dla personelu z zakresu opieki nad kobietami w sytuacjach szczególnych – aspekty medyczne, ale także psychologiczne i dotyczące przebiegu żałoby, zwiększenie dostępności psychologów w szpitalach oraz w poradniach K i ginekologiczno-położniczych, opracowanie kompleksowych pakietów informacyjnych dla kobiet z informacjami o przebiegu poronienia, możliwości wsparcia się w procesie ronienia i po nim, możliwych reakcjach psychologicznych, aspektów zdrowienia fizycznego i psychicznego, przysługujących praw i tego, gdzie można uzyskać dalsze wsparcie.
Fundacja postuluje także uruchomienie całodobowej infolinii dla osób w sytuacji poronienia oraz przygotowanie kompleksowego pakietu świadczeń dostępnych przez 12 miesięcy od poronienia, dla kobiety doświadczającej poronienia, ale także dla jej bliskich. Fundacja Czułość uważa za zasadne także utworzenie stanowiska Rzeczniczki Praw Pacjentek w okresie okołoporodowym, która rozpatrywałaby skargi i monitorowała realizację świadczeń opieki okołoporodowej (okres planowania i starania o ciążę, ciąży, straty, porodu, połogu, karmienia piersią itd.) lub specjalnej komórki, zespołu w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta ze względu na dużą specyfikę tego okresu. Jedną z rekomendacji jest ograniczenie wizyt duszpasterskich, powinny się one odbywać tylko na wyłączne życzenie pacjentki.
Niezbędne jest także stworzenie i dystrybucja pakietów poronnych dla osób roniących w domu. Umożliwienie wszystkim skorzystania z porady położnej środowiskowej w sytuacji poronienia, także jeśli odbywa się ono w domu. Osoby udzielające wsparcia i obejmujące opieką podczas poronienia powinny same być objęte odpowiednią opieką, mieć dostęp do wsparcia psychologicznego, superwizji i mieć czas pracy dostosowany do wyzwań, z którymi się mierzą. Obecność osoby bliskiej w czasie poronienia, także profesjonalnego niemedycznego wsparcia douli, powinno być realnie możliwe w szpitalach.
Pełny zapis konferencji jest dostępny w serwisie Youtube lub poprzez strony Rzecznika Praw Pacjenta.
W pozostałych panelach poruszono różnorodne kwestie związane z obowiązującym Standardem, ale także z opracowaną przez Ministerstwo nową wersją tego rozporządzenia.
Panel pierwszy: podmiotowość pacjentki (i historia Standardu)
Panel pierwszy poświęcony był wpływowi kolejnych rozporządzeń na opiekę okołoporodową w Polsce. Pierwszy Standard wszedł w życie w 2012 roku i dotyczył porodów fizjologicznych, osobne dokumenty poświęcono wtedy łagodzeniu bólu porodowego i opiece w sytuacjach szczególnych. Standard z 2012 roku powstał w wyniku nacisków społecznych i z potrzeby ujednolicenia praktyki w całym kraju. Wprowadził między innymi pojęcie „planu porodu”. Panelistki i paneliści podzielili się swoimi obserwacjami przemian na przestrzeni lat. Standard wspierał zmianę w opiece okołoporodowej poprzez m.in. umieszczenie kobiety w centrum opieki, podkreślenie roli położnej w opiece nad kobietą i noworodkiem, położenie nacisku na wsparcie fizjologii porodu, konkretne wymagania dotyczące wyposażenia placówek.
Nakreślono także najważniejsze wyzwania, jakie obecnie stoją przed systemem ochrony zdrowia w kontekście opieki okołoporodowej. Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec opowiedział o wynikach przeprowadzonego przez biuro Rzecznika badania, z którego wynika, że dla połowy kobiet poród był jednak trudnym, a nawet złym doświadczeniem. Zwrócił uwagę na perspektywę doświadczenia porodowego, na którego jakość wpływa nie tylko bezpieczeństwo medyczne, ale także komunikacja, empatia i zaufanie między kobietą a osobami sprawującymi opiekę. Kwestię dostępności znieczulenia zewnątrzoponowego omówiła z perspektywy praktyki lekarzy anestezjologów Konsultant Krajowa w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii – Prof. Katarzyna Kotfis.
Prezeska Fundacji Rodzić po Ludzku Joanna Pietrusiewicz, reprezentująca w panelu stronę społeczną, wskazała na konieczność poprawy opieki laktacyjnej, utrzymanie i rozwijanie dialogu w środowisku skupionym wokół opieki okołoporodowej poprzez konferencje, poprawę wyceny świadczeń zdrowotnych, zwłaszcza realizowanych przez położne Podstawowej Opieki Zdrowotnej, które są fundamentem opieki okołoporodowej w Polsce, oraz wykorzystanie spadku liczby urodzeń do rozszerzenia oferty świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych o izby porodowe i porody domowe, a także realizację ciągłości opieki i konieczność przeciwdziałania rosnącemu odsetkowi cięć cesarskich. Na zakończenie podkreśliła brak mechanizmów kontrolnych w zapisach rozporządzenia, który uzupełniają organizacje pozarządowe – na przykład Fundacja Rodzić po Ludzku ze swoją ankietą „Głos Matek”.
W ostatniej części tego panelu głos zabrał Kierownik Centrum Diagnostyki Prenatalnej Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – dr hab. n. med. Rafała Iciek. Wystąpienie było poświęcone wprowadzonej przez Ministerstwo Zdrowia w tym roku refundacji badań prenatalnych w pierwszym trymestrze ciąży dla wszystkich kobiet w ciąży. Ocenił on pozytywnie to rozwiązanie i przekazał statystyki świadczące o rosnącym zainteresowaniu kobiet badaniem wykonywanym w przychodni przyszpitalnej. Konsultant Krajowa w dziedzinie ginekologii i położnictwa – Prof. Ewa Wender-Ożegowska zwróciła uwagę na konieczność informowania kobiet o prawie i dostępie do tych rutynowych i refundowanych badań.
Panel trzeci: dobre praktyki – prezentacja szpitali położniczych
Panel trzeci poświęcony był dobrym praktykom na przykładzie konkretnych szpitali położniczych. W tym panelu na zaproszenie organizatorów konferencji wystąpili przedstawiciele i przedstawicielki tych placówek. Najważniejszym tematem panelu była realizacja dostępu do znieczulenia zewnątrzoponowego.
Przedstawiciel Szpitala Południowego – Prezes Artur Krawczyk opowiedział o procesie budowania zespołu, który pozwolił na świadczenie opieki na najwyższym poziomie. Szpital Południowy jest wysoko oceniany przez kobiety w ankiecie „Głos Matek”. Jako niezbędny element wskazał zaangażowanie całego zespołu, wspólne wartości oraz rolę kierowników podmiotów w doborze i utrzymaniu zespołu na obranym kursie. Ogromną rolę w tym procesie odegrały położne, które mają w placówce dużą samodzielność, zgodną ze swoimi kompetencjami.
Następnie głos zabrała Lucyna Nowicka, Przełożona Położnych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Również podkreśliła rolę położnych w realizacji Standardu. Wspomniała także o tym, jak ważne są także warunki techniczne i organizacyjne w placówce. Kluczem do wysokiej jakości opieki jest zespół oraz organizacja pracy umożliwiająca personelowi poświęcanie odpowiedniej ilości czasu każdej pacjentce. Jakub Pietrzak, Oddziałowy Kliniki Położnictwa i Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i Endokrynologii Ginekologicznej UCK w Gdańsku dodał, że większość kobiet ankietowanych w „Głosie Matek” czy ankiecie wewnętrznej szpitala deklaruje, że wybrałaby ten szpital ponownie.
Panelista podkreślił także, że 58% kobiet rodzących drogami natury w UCK w Gdańsku korzysta ze znieczulenia zewnątrzoponowego, co uważa za duży sukces placówki. Szpital zatrudnia na każdym dyżurze dwóch anestezjologów, jeden z nich obejmuje opieką tylko kobiety rodzące drogami natury. Dodatkowo dwie trzecie położnych posiada specjalistyczny kurs anestezjologiczny. Jakub Pietrzak opowiedział także o realizacji kangurowania noworodków przez ojców, co jest popularną praktyką wspieraną aktywnie przez personel. Zadeklarował, że jak tylko jest to możliwe, noworodek jest przekazywany matce na sali pooperacyjnej do kontaktu skóra do skóry.
Szpital Średzki Serca Jezusowego reprezentował Prezes Paweł Dopierała. Zwrócił uwagę na kwestię odpowiedzialności za opiekę oraz na konieczność podniesienia wycen świadczeń. Jego zdaniem niska wycena jest ogromnym problemem dla mniejszych szpitali i poważną barierą w oferowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego ze względu na koszty zatrudnienia anestezjologów. Podzielił się statystykami. W Środzie Wielkopolskiej na świat przychodzi 900 dzieci rocznie, odsetek cięć cesarskich jest niski 24-27%, mimo że jest to szpital II. stopnia referencyjności. Prezes również uznał działania marketingowe prowadzone przez położne oddziału za niezwykle ważne, ale podkreślił, że płaci za te działania dodatkowo. Z jego perspektywy niezbędne były inwestycje w zespół i świadome zbudowanie go.
Paweł Dopierała podkreślił wagę budowania relacji z kobietami jeszcze przed ich pobytem w szpitalu, na przykład poprzez zapewnienie im wsparcia organizacyjnego oraz umożliwienie im zwiedzania szpitala tak, aby poczuły, że nie są anonimowe. Ponownie podkreślił, że przez niską wycenę świadczeń oddziały położnicze są nierentowne. Zaapelował o przemyślenie źródeł tego problemu. I wskazał, że najlepszą rekomendacją dla średzkiego szpitala jest fakt, że większość mieszkanek powiatu wybiera właśnie ten szpital.
Na zakończenie Prezes przekazał informacje od położnej średzkiego szpitala zasiadającej na widowni na temat dostępnych udogodnień i wsparcia fizjologii porodu takich, jak przyciemnione światło czy aromaterapia. Podkreślił, że jego rolą jako zarządcy placówki jest odpowiadać na potrzeby doposażenia zgłaszane przez położne, ponieważ to przekłada się na wyższą jakość opieki. Wrócił także do kwestii wyceny świadczeń i wskazał jako mankament fakt, że NFZ refunduje i monitoruje wykonanie znieczulenia jedynie w porodach, które zakończyły się drogami natury, co jego zdaniem może prowadzić do wykonywania cięć cesarskich tylko w celu zmniejszenia puli z jakiej liczony jest odsetek porodów ze znieczuleniem.
Następnie dyrektor szpitala w Koninie Krystyna Brzezińska przybliżyła drogę placówki do umożliwienia pierwszej rodzącej skorzystania z tego rodzaju znieczulenia, miało to miejsce w 2023 roku. W sali obecni byli także lekarze: anestezjolog Tadeusz Małas oraz kierownik Oddziału Ginekologii i Położnictwa Robert Chowański, którzy uzupełnili prezentację o swoją specjalistyczną perspektywę i szczegółowe wyjaśnienia niektórych rozwiązań. Lekarze podkreślili, że zaledwie 15% rodzących nie korzysta ze znieczulenia zewnątrzoponowego, ich zdaniem kobiety te albo spodziewają się szybkiego porodu i dlatego nie chcą korzystać z tej formy łagodzenia bólu albo opierają się na błędnych przekonaniach na temat ryzyka związanego ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Uznali, że korzystniej byłoby gdyby to lekarze anestezjolodzy informowali o znieczuleniu zewnątrzoponowym. Lekarze odpowiedzieli także na pytanie ile procent porodów w znieczuleniu kończy się cięciem cesarskim, w Koninie jest to 26%.
Na zakończenie głos zabrali przedstawiciele Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Jako pierwszy dr n. med. Tomasz Piekarski – Kierownik Bloku Porodowego, przybliżył statystyki cięć cesarskich za 2023 – było to 46%, ale w roku bieżącym do końca października 42%. Wysoki odsetek cięć cesarskich zdaniem panelisty jest spowodowany przede wszystkim gorszym stanem zdrowia ciężarnych. W tym roku w związku ze zwiększaniem dostępności znieczulenia zewnątrzoponowego placówka wprowadziła kwestionariusz, który wypełnia lekarz przy przyjęciu rodzącej. Jest w nim zawarte wiele kwestii związanych z opieką. Kobiety są pytane o chęć skorzystania ze znieczulenia zewnątrzoponowego, a także o to „dlaczego nie chcą skorzystać?”, jeśli nie deklarują chęci skorzystania z tej metody łagodzenia bólu porodowego.
W ostatnich 4 tygodniach 30% rodzących nie chciała podać powodów swojej decyzji, a kolejne 30% deklarowało, że radzi sobie z bólem. Kwestionariusz zawiera także informacje o wszystkich metodach łagodzenia bólu i pozwala je kobiecie przedstawić. Kobieta ma wgląd do kwestionariusza przez cały czas. Wypowiedziała się także Marta Mszanowska – położna bloku porodowego. Opowiedziała jakie metody wykorzystuje personel, aby rodzące i ich bliscy czuli się jak najlepiej na oddziale, są to zarówno środki techniczne takie, jak sterowane oświetlenie, jak i kluczowa w budowaniu relacji komunikacja – rutynowe jest przedstawianie się przez personel, co niekiedy zaskakuje rodzące. Panelistka podkreśliła pozytywną rolę mediów społecznościowych w budowaniu relacji z kobietami.
Modele realizacji świadczeń opieki okołoporodowej i praktyki organizacyjne w poszczególnych placówkach były różnorodne i wzbudziły dyskusję. Szczególne zainteresowanie publiczności wywołała kwestia organizacji opieki nad rodzącą korzystającą ze znieczulenia zewnątrzoponowego, a w tym kontekście liczba położnych obecnych na sali porodowej i kwestia kto jest główną osobą odpowiedzialną za opiekę w takich sytuacjach. Nasz niepokój wzbudziło sformułowanie „położna odbierająca noworodka” używane przez prowadzącą panel Konsultant krajową w dziedzinie położnictwa i ginekologii – Prof. Ewę Wender-Ożegowską, zakorzenione prawdopodobnie w praktyce położniczej XX wieku skoncentrowanej na realizacji rutynowych zabiegów medycznych, a nie na facylitacji pierwszego kontaktu między matką a jej dzieckiem. Mimo wszystko ten panel był dla nas interesujący, ponieważ umożliwił spojrzenie na realizację Standardu z perspektywy kadry zarządzającej, lekarzy położników, a także położnych bezpośrednio zaangażowanych w opiekę nad rodzącymi i ich dziećmi.
Panel czwarty: opieka okołoporodowa – kierunki rozwoju
W ostatnim panelu omówiono kierunki rozwoju – propozycję nowej wersji Standardu. Głos zabrał Prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego Prof. Tomasz Szczapa, zaznaczając chęć zaangażowania Towarzystwa w prace nad kolejnymi wersjami Standardu, zarekomendował także bardziej szczegółowe opisanie procedur neonatologicznych ze względu na duże korzyści na przykład z opóźnionego zaciśnięcia pępowiny zwłaszcza u wcześniaków. Zwrócił uwagę na kwestię efektywności realizacji Standardu – jego zdaniem realizacja powinna być monitorowana nie tylko przez organizacje społeczne. Na zakończenie podkreślił rolę współpracy środowiska specjalistów ochrony zdrowia oraz środowisk pacjenckich, takie wspólne działanie prowadzi do skuteczniejszego podnoszenia jakości opieki okołoporodowej.
Następnie prowadząca panel Dagmara Korbasińska-Chwedczuk oraz Prof. Grażyna Iwanowicz-Palus Konsultant krajowa w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego szczegółowo omówiły proponowane w projekcie rozporządzenia zmiany, a wśród nich:
– Edukacja przedporodowa od początku ciąży, rozszerzona o informacje o badaniach prenatalnych, szczepieniach zalecanych w czasie ciąży i znieczuleniu zewnątrzoponowym;
– Badania USG piersi dla kobiet z grup ryzyka;
– Szczegółowo opisany plan porodu – Standard będzie zawierał wytyczne, co ma się znaleźć w planie porodu;
– profesjonalna opieka położnej POZ, w tym opieka dla kobiet, które wracają do domu bez dziecka – dyskusję wzbudziła dostępność położnych POZ, realizacja wizyt w krótkim czasie od powrotu kobiety i dziecka do domu, paneliści zwrócili uwagę na wyzwania związane z wypisywaniem kobiet i dzieci szybko po porodzie;
– zindywidualizowana opieka dla kobiet w sytuacjach szczególnych – szpitale będą miały obowiązek zapewnienia osobnych sal dla kobiet w takich sytuacjach, nie będzie to już uzależnione od warunków technicznych w placówce;
– opieka laktacyjna zostanie ujęta w osobnym rozdziale i opisana w sposób ciągły, od edukacji, poprzez kontakt skóra do skóry i poradnictwo w ramach patronażu POZ – dyskusję wzbudziła kwestia specjalistycznej porady laktacyjnej, Dagmara Korbasińska-Chwedczuk stwierdziła, że opieki laktacyjnej udzielić może każda położna i powołała się na decyzję Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, że świadczenie specjalistycznej porady bez poprawy jakości opieki w szpitalach i POZ nie byłoby opłacalne, obecne na sali położne POZ zwróciły uwagę na brak dostępności świadczeń POZ w weekendy, ze względu na organizację opieki refundowanej przez NFZ.
– Zapisy mające zwiększyć dostępność znieczulenia zewnątrzoponowego – Konsultant Krajowa w dziedzinie ginekologii i położnictwa zwróciła uwagę na konieczność informowania także o niefarmakologicznych metodach łagodzenia bólu;
– Standard będzie opisywał wymogi dostosowania placówek do potrzeb kobiet z niepełnosprawnościami – Ministerstwo Zdrowia przeprowadziło badanie ankietowe placówek pod kątem dostępności, w wielu placówkach nie ma niezbędnych udogodnień lub nie są one kompatybilne – sprzęt dostosowany w gabinetach niedostosowanych, bez niezbędnej powierzchni manewrowej;
Głos zabrała także Dyrektor Wielkopolskiego OW Narodowego Funduszu Zdrowia – Magdalena Kraszewska, która przybliżyła sytuację demograficzną w Wielkopolsce. Mimo spadku liczby kobiet korzystających z opieki okołoporodowej nakłady na wykonanie procedur wzrosły na przestrzeni omawianego okresu dwukrotnie. Konsultantka Krajowa w dziedzinie ginekologii i położnictwa zwróciła uwagę na konieczność podniesienia wyceny świadczeń nielimitowanych z zakresu patologii ciąży, ze względu na coraz bardziej złożone potrzeby zdrowotne kobiet. Prezeska Fundacji Rodzić po Ludzku Joanna Pietrusiewicz podkreśliła, że walcząc o podniesienie jakości, musimy pamiętać, że jakość kosztuje – niezbędne jest podniesienie wyceny świadczeń zwłaszcza realizowanych przez położne POZ.
Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia zapowiedzieli, że projekt nowej wersji Standardu wkrótce znajdzie się na platformie Rządowego Centrum Legislacji. Od momentu publikacji zostaną otwarte konsultacje społeczne, które potrwają 30 dni.
Wśród uczestniczek konferencji szczególnie aktywną grupą były położne rodzinne i środowiskowe. Niestety, zabrakło ich przedstawicielek wśród panelistek i możliwości techniczne nie zawsze pozwalały, żeby mogły one wziąć udział w dyskusji. Mimo to w wielu momentach ich głos wnosił niezbędny do dyskusji praktyczny aspekt realizacji Standardu. Mamy nadzieję, że w kolejnych edycjach konferencji Rzecznika Praw Pacjenta problematyka opieki nad kobietami i dziećmi w środowisku i rola położnych zostaną uwzględnione w szerszym zakresie, ponieważ mają one fundamentalne znaczenie.
Udział w tej konferencji jest ważnym krokiem dla nas jako organizacji strażniczej i rzeczniczej. Możliwość przedstawienia wyników monitoringu Maluchy Na Brzuchy bezpośrednio specjalistkom i specjalistom realizującym opiekę nad kobietami i dziećmi, ale także decydującym o kształtowaniu opieki na poziomie krajowym i lokalnym, była dla nas bezcenna. Poruszenie, jakie wywołały nasze wnioski, oraz liczne spotkania z zaangażowanymi w poprawę opieki aktywistkami, specjalistkami i specjalistami w ochronie zdrowia utwierdzają nas w przekonaniu, że Maluchy Na Brzuchy są nadal, po 6 latach od rozpoczęcia, potrzebną inicjatywą. Możliwość wysłuchania wystąpień panelistek i panelistów zajmujących różnorodne pozycje w systemie ochrony zdrowia była niezwykle pouczająca. Przekonałyśmy się, że dążenie do lepszej opieki okołoporodowej łączy wiele środowisk, niezależnie od tego, że każde ma nieco inną perspektywę.
opracowanie tekstu: Anna Kwiatek-Kucharska
zdjęcia z naszego wystąpienia w panelu: Małgorzata Jabłońska
